通过病例学习下先天性胃扭转影像表现及鉴别诊断
患儿1个月,以喂奶后间断性呕吐来院就诊:
通过上消化道造影我们可以看到:食管充盈良好,造影剂通过顺利,未见明显充盈缺损及狭窄征象,食管壁光整。胃大弯侧朝上,胃小弯侧朝下,十二指肠球顶部朝下呈“倒吊状”改变,胃壁光整。
影像诊断:胃扭转(器官轴位型)。
胃扭转
【临床概述】
胃扭转( gastric volvulus)是指各种原因所引起的胃移位及沿自身轴向的翻转。可发生于任何年龄,儿童较成人少见,无明显性别差异。
正常时胃由胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃肝韧带及胃食管连接部、幽门部固定,防止扭转。造成扭转的原因包括:①胃固定机制异常,如韧带发育不全、缺如、过长或断裂;②胃邻近器官的病变,如膈膨升、膈麻痹、膈疝、肠旋转不良、游走脾、无脾、食管裂孔疝,结肠胀气或升结肠游离,腹腔内粘连或束带、肿瘤;③胃自身功能或器质性病变:如胃功能紊乱、胃扩张、胃溃疡、胃肿物、胃造瘘术后等。根据胃扭转的性质可分为急性胃扭转和慢性胃扭转,根据扭转的程度可分为完全性胃扭转和部分性胃扭转前者为全胃扭转,扭转度数≥180°,后者常为胃窦及其邻近的胃体发生扭转,扭转度数<180°。通常按照扭转轴心不同,将胃扭转分为三型
①器官轴型(纵轴型)胃扭转:以贲门与幽门连线为轴,胃大弯向前上或后上翻转至胃小弯上方,此型最常见;②网膜轴型(横轴型)胃扭转:以胃的横轴即小网膜的纵轴为轴心从右向左或从左向右翻转;
③混合型胃扭转:指同时绕胃的纵轴和横轴扭转,很
少见。
儿童完全性胃扭转罕见,其中急性胃扭转占43%,好发于5岁以内。在急性胃扭转中器官轴型占54%,网膜轴型占41%,约2/3患儿有邻近器官的病理性异常。慢性胃扭转占57%,好发于1岁以内,在慢性胃扭转中器官轴型占85%,网膜轴型胃扭转的典型临床表现为 Borc hadt三联征,即占10%上腹局限性胀痛、反复性干呕、胃管插入困难。此外,新生儿及婴儿的急性胃扭转可使胃形成闭袢,导致胃缺血坏死、穿孔,进而导致脓毒血症等,延误诊断和治疗,危及生命,应特别注意。
【影像学表现】
X线:平片显示为胃扩张,器官轴型见胃食管连接部轻微下移,立位呈双气液平面或单发长气液平面。网膜轴型仰卧位呈球状,立位可见单发气液平面,亦可呈双气液平面。
钡餐或水溶性对比剂造影表现为:①器官轴型胃扭转:胃呈水平横位,胃的大、小弯位置互换,胃大弯贴近膈呈弧形上凸,且在食管远端前面,胃小弯凹面向下(图3-2-1)。胃远端斜向右下与十二指肠球部、降段相连,幽门高于十二指肠球部,胃黏膜皱襞交叉,胃食管交界部下移,与胃大弯交叉。
②网膜轴型胃扭转:扭转度数较大时不论顺时针或逆时针扭转,典型表现为胃呈垂直位,胃窦部及幽门位于胃食管交界部上方,胃底在下方(图3-2-2)。或表现为胃窦、十二指肠球近端与胃体部重叠或交叉。扭转度数较小时,胃窦、幽门前区或十二指肠球部可与胃体部重叠,幽门有不同程度梗阻,若有胃食管交界部梗阻则食管远端呈削尖状,黏膜扭曲,钡剂下行困难。
③混合型胃扭转:表现复杂,可随体位改变扭转类型。另外,一些继发性胃扭转还伴有原发病表现。
【诊断与鉴别诊断】
胃扭转表现为胃移位及翻转,上消化道造影检查可以明确诊断,但需与以下情况鉴别。小婴儿、新生儿正常时胃可呈横行高位,但其贲门、幽门、十二指肠球部几乎位于同一水平,并无胃翻转的相应表现,与器官轴型胃扭转表现不同。儿童的瀑布型胃也可类似器官轴型胃扭转,但前者胃窦部低于胃底,无胃增大、小弯移位的相应表现,鉴别不难。
【比较影像学】
胃充盈像超声检查探及前后重叠的双胃腔时,对本病有提示作用,但最终明确诊断应首选上消化道造影检查。CT及MR对本病诊断的应用价值有限。